Lambeau du Grand Dentelé à l'épaule

Lambeau «Carpaccio» du Serratus Anterior : lambeau musculaire libre adapté aux pertes de substances compliquant les infections sévères de la main et des doigts.

P. Croutzet, C. de Cheveigné
Société Française de Chirurgie de la Main – December 2012

 

Introduction

Les infections sévères de la main (fasciites nécrosantes, phlegmons) sont difficiles à traiter. Leurs prises en charge reposent sur l’excision des tissus infectés et aboutissent à des pertes de substance posant des problèmes sévères de couverture secondaire en milieu septique.

Les lambeaux musculaires ont par ailleurs des qualités reconnus dans le traitement des pertes de substance infectées mais sont trop souvent inadaptés à la couverture de la main : les lambeaux musculaires locorégionaux pédiculés sont rares et souvent inutilisables car trop proche du site infecté, les lambeaux musculaires libres sont souvent trop volumineux pour s’adapter à la demande fonctionnelle exigeante de la main et les anastomoses présentent un risque vasculaire à proximité des tissus infectés.

Nous rapportons une technique originale permettant d’adapter la forme et la taille du lambeau musculaire libre, bien connu, du Serratus Anterior dans les  pertes de substances des infections graves de la main et des doigts.

 

Matériel et méthodes

Sur 5 ans, 5 patients ont été opérés d’un lambeau libre du Serratus Anterior pour des infections graves  de la main et des doigts (4 fasciites nécrosantes, 1 phlegmon) compliquées de pertes de substance de 7 à 30 cm2. Ils ont été opérés entre le 4ème et le 7ème jours suivant la chirurgie initiale.

3 patients étaient des hommes, 1 fumeur, une moyenne d’âge de 35 ans (18-57)

L’épaisseur  du lambeau était contrôlée en primaire et en secondaire par un affinement progressif lamellaire de type «Carpaccio». La surface du lambeau était adaptée en fonction du nombre de digitations musculaires prélevées (2 digitations dans 1 cas, 1 seule digitation dans 4 cas).

L’obtention d’un pédicule de grande longueur est essentielle pour réaliser les anastomoses vasculaires le plus loin possible du processus infectieux. En ce sens, la dissection du pédicule jusqu’au vaisseaux axillaires permet d’obtenir un pédicule de 15cm et le prélèvement de la digitation musculaire la plus distale (9ème cote) permet d’allonger encore de 2 à 4cm le pédicule. La greffe de peau était réalisée dans 3 cas en primaire et dans 2 cas en secondaire

Les critères d’évaluations étaient : la guérison de l’infection, la durée de cicatrisation et de rétablissement, l’intégration du lambeau à la main, les séquelles du site donneur, les complications périopératoires et la satisfaction du patient.

 

Résultats

L’infection fut guérie et la perte de substance cutanée comblée dans tous les cas, aucune nécrose du lambeau. L’intégration esthétique et fonctionnelle du lambeau fut jugée satisfaisante par les patients. Au niveau du site donneur, aucun déficit fonctionnel rapporté malgré une cicatrice rétractile. Tous les patients ont cicatrisé avant J25.

 

Discussion

Les principales limites des lambeaux musculaires libres dans les pertes de substance septiques à la main sont leurs volumes  et le risque vasculaire élevé des anastomoses en milieu septique.

Le lambeau musculaire du grand dentelé est facilement adaptable en surface, en épaisseur avec une grande longueur de pédicule permettant d’effectuer des anastomoses vasculaires sur les vaisseaux sains de l’avant bras et à distance des phénomènes infectieux. Il peut être affiné jusqu’à couvrir sans excès une face latérale de doigt tout en conservant une grande fiabilité vasculaire. Il permet d’apporter un tissu richement vascularisé à des sites infectés souvent ischémiés.

Dans un contexte infectieux, nous préférons retarder la réalisation du lambeau vers le 5ème jour postopératoire ce qui nous permet d’avoir circonscrit l’infection et d’obtenir les résultats bactériologiques nécessaires à l’adaptation de l’antibiothérapie.

 

Conclusion

Cette technique nous permet, d’une part, d’offrir une couverture adaptée à des pertes de substance septiques tout en respectant les impératifs fonctionnels de la main et d’autre part, de favoriser la guérison de ces infections graves.