Fracture de l'humérus distal du sujet âgé

Epidémiologie :

1 - Les pics de fréquence :
- Enfant
- 20 à 30 ans : traumatismes violents à haute énergie
- 60-80 ans : majorité de femme, simple chute

2 - Le Symposium Sofcot 2012 : publié dans OTSR (RCO) Nov-Déc 2013
- 5% des fractures après 60ans
- 80% femmes
- Rôle de l'ostéoporose

Problématique du sujet âgé :

Problèmes loco-régionaux :
- Fragilité osseuse, ostéoporose
- Fragilité cutanée et lenteur de cicatrisation
- Antécédents associés : arthrose 5%, antécédent de fracture, rhumatisme 6%
- Pathologies associés : syndrome de compression du cubital au coude,fracture néoplasique, curage ganglionnaire +/- lymphœdème

Problèmes liés à l'état général :
- Risque hémorragique : antiagégants, anticoagulants
- Risque problèmes de consolidation : diabète, corticoïdes
- Risque infectieux : crticoïdes, immunosuppresseurs 5%
- Risque anesthésique : antécédents cardio-respiratoires, 5%
- Risque global : neuropsy-démence 12%

Classification de l'AO :

Diagnostic :

Clinique :

- Attitude traumatisé membre supérieur
- Gros coude douloureux
- Impotence fonctionnelle

Complications immédiates :

  • Vasculaire
  • Neurologique : Nerf ulnaire +++ (4%)
  • Ouverture cutanée :​
    • Fracture ouverte 16% (Gustilo 1 +++)
    • Souffrance cutanée - dermabrasion  

Traitement 

 Chirurgie conservatrice de réduction synthèse
  Objectif => Mobilisation rapide
- Fracture uni condylienne (B1,B2) 10%
     -1 plaque anatomique à vis verrouillées

- Fracture épicondyle médiale (A1)

- Fracture type Hahn-Steinthal/Kocher (B3)

 - Fracture sus et sus-inter-condylienne (type A2,A3,C,80%)
     - Synthèse : 2 plaques anatomiques verrouillée (180° ou 90°)

- Voie d’abord : 
     - 2 voies latérales
     - 1 voie postérieure :   Ostéotomie de l’olécrane  (complications+++) - Voie postérieure de Gschwend

Résultats et complications
     - Complications spécifiques :  
          -Pseudarthrose 4%
          - Arthrose stade 3 : 4%

Paliatif - propre au sujet agé

- Traitement orthopédique
     -Dujarrier ou BABP 6 semaines (coude 90° en pronation neutre)
     - Inconcénient : cals vicieux 80%
     - Avantages : - pas de complication grave
                           - Excellent résultat antalgique
                           - 95% de consolidation

- Prothèse de coude semi-contrainte : Coonrad-Morrey
- Inconvénient :  - descellement immédiat 10%
                           - complexité des reprises (15%)
                           -  durée de vie ?
  - Avantages : 
     opératoire :
          - rapidité
          - simplicité ?
     convalescence
          - pas de problème de consolidation
          - rapidité de récupération
     résultat : indolence avec mobilité (60-80%)

=>Indications : Ostéoporose+, comminution articulaire+, >75 ans

 

Complication péri-opératoires :

Nerveuse :
     - neurolyse nerf cubital systématique
Septique 
     - ne pas contaminé, garrot stérile, antibioprophylaxie
     - considérer le patient comme contaminé, lavage antiseptique
- Pseudarthrose – Cal vicieux
     - qualité de la synthèse, congruence, stabilité, solidité
- Raideur
     - solidité de la synthèse => précocité de la mobilisation
- Ossifications
     - apparaisse radiographiquement dans les 3 semaines

Discussion et indications :

Critères de décision : 3 principaux
     - Type de fracture – comminution
     - Intensité de l’ostéoporose
     - Etat général
Balance bénéfice/risque
     - Synthèse : 30% complications, 10% reprise  Mobilité : 100°, MEPS 90
     - Prothèse : 30% complications 15% reprise  Mobilité : 95° , MEPS 86
     - Orthopédique : 80% cal vicieux, 0% reprise   Mobilité : 85°,  MEPS 85

Arbre décisionnel :

 

Conclusion : 
Intérêt du matériel anatomique verrouillé
  Vitesse opératoire
  Solidité mécanique primaire => rééducation immédiate
- Prévenir les complications
- Facteur pronostic  : l’intensité de l’ostéoporose
  ostéoporose sévère : risque complication *4
Connaître et savoir utiliser à bon escient le traitement palliatif
  Traitement orthopédique
  Prothèse coude